| 千舞 ＦＡＸ注文書 |
（ＦＡＸ番号 0155-25-0210) |
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| フリガナ |
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ご注文日 |
年 月 日 |
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| お名前 |
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電話番号 |
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E-Mail |
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| ※お届け先が違う場合は下記にご記入下さい |
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| ご住所 |
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郵便番号 |
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| お名前 |
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電話番号 |
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| お支払方法 |
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代金引換 |
ﾔﾏﾄｺﾚｸﾄｻｰﾋﾞｽ（代引き） |
ｸﾚｼﾞｯﾄでご使用できるｶｰﾄﾞはｸﾛﾈｺﾍﾟｲﾒﾝﾄをｸﾘｯｸしてご確認ください。 |
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ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ |
配達時カード決済 |
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郵便振替 |
口座番号 |
02710-8-4568 |
口座名義 |
（有）千舞 |
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| ※銀行・郵便振込み・及び代引き手数料はお客様負担となります。お支払方法に○印を付けて下さい。 |
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| ※郵便振替の場合はご入金の確認後、発送させて頂きますので多少時間がかかりますご了承下さい。 |
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| シューズ |
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メーカー名・商品名 |
商品番号 |
色 |
ｻｲｽﾞ |
幅 |
ﾋｰﾙ高 |
数量 |
金額 |
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| （例） |
ｾｷﾈ |
A123 |
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23.5 |
2E |
７ｈ |
1 |
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| ① |
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| ③ |
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| ウェアー・小物・その他 |
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メーカー名・商品名 |
商品番号 |
色 |
ｻｲｽﾞ |
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数量 |
金額 |
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| （例） |
ｾｷﾈ･ﾄｯﾌﾟｽ |
B0001 |
ｸﾞﾚｰ |
M |
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1 |
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| ① |
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| ② |
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| ③ |
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| ④ |
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| 備考／通信欄 |
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\20000以上のお買いあげで全国送料無料 |
商品代金 |
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送料 |
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代引き手数料は\450 |
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代引き手数料 |
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計 |
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ご注文は下記メールでもお受け致しております。 |
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〒080-0014 帯広市西4条南24丁目19-2 |
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（有） ﾀﾞﾝｽﾌｧｯｼｮﾝ 千舞 |
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TEL0155-25-6774 |
chimai@h9.dion.ne.jp |
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